Zbožňuju kurzy civilní první pomoci, jenže teď jsem absolvovala Tactical Combat Casualty Care (dříve Combat Life Saver) a tam nám dali na hraní torzo prasete! Jakože na zabodávání dekompresní jehly do hrudníku a tak. Taky ho zaintubovali, a když nám s ním dýchali, my v torzu hrudníku viděli, jak opravdické plíce pracují. Nutně potřebuju víc takových kurzů.

Jsem toho plná a nechci o to přijít, ačkoliv to není něco, co bych asi kdy mohla použít, a proto bude mít blogísek tři části:
 1) Krátké shrnutí zachraňovacího algoritmu MARCH - PAWS
 2) Poznatky z praxe, jakože moje soukromé postřehy z kurzu
 3) Shrnutí rozdílů oproti civilní zdravovědě, které mě během toho týdne napadly.

Nejdůležitější odkaz je Deployed Medicine. Jsou tam přednášky, výuková videa a vlastně skoro všechno, co je potřeba pro Combat Life Savera znát. Hrozně bych to tu chtěla prokládat výukovými videy, ale bohužel nejsou na Deployed Medicine na youtubové bázi, a tak je sem nemám jak vložit. Budu na ně alespoň dávat odkazy.

 O TCCC (Tactical combat casualty care)

V rámci TCCC se liší tři etapy ošetření podle toho, v jaké taktické situaci se zrovna nacházíte:
 - Care Under Fire (CUF)
 - Tactical Field Care (TFC)
 - Tactical Evacuation Care (TEC)

1. CARE UNDER FIRE

Když je zraněný na bojišti a pod palbou, tedy v Care Under Fire, měl by si ideálně pomoct sám: v případě masivního krvácení si nasadit přes oblečení turniket "high and tight" a sám se dostat do krytu.

Úkolem ostatních je dostat se do palebné převahy, aby pro něj mohl CLSák vběhnout a dostat ho do bezpečí. Ať už bude mít jakékoliv zranění, tak i CLSáka po doběhu zajímá jen masivní krvácení z končetin, protože aplikace turniketu zabere nanejvýš 60 sekund; nejdůležitější je dostat se do bezpečí.

Video nasazování turniketu high and tight

2. TACTICAL FIELD CARE

Tactical Field Care označuje fázi boje, kdy jsou zraněný i zachránce mimo efektivní nepřátelskou palbu. Tato situace se může kdykoliv obrátit zpátky do CUF!

V TFC je nutné zraněného se změnou vědomí ihned odzbrojit (protože mu budeme působit bolest, takže pro naše vlastní bezpečí), sebrat mu komunikační prostředky a citlivý materiál. Pokud ho budeme evakuovat, zbraň i výstroj půjde s ním, ale munice nikdy, protože může mít něco, s čím by v zázemí nevěděli, jak bezpečně nakládat. Zraněného ošetřuju vždy nejprve pomocí jeho IFAKU (osobní lékárny); teprve když materiál nestačí, sáhnu po svém nebo po CLS batohu.

Důležitá je komunikace. Zaprvé si tím hlídám jeho stav vědomí, za druhé je humánní ho upozorňovat, že mu budu působit bolest, že ho potřebuju otočit, že... cokoliv. Komunikuju taky se zbytkem jednotky: "Lojzo, připrav mi nosítka!" a "Veliteli, potřebuju MEDEVAC!"

A pak už to nejdůležitější - algoritmus MARCH PAWS:

 - M = massive bleeding
 - A = airways control
 - R = respiration
 - C = circulation
 - H = hypothermia / head injuries

 - P = pain
 - A = antibiotics
 - W = wounds
 - S = splinting (dlahování)

Massive bleeding

Z masivního krvácení vám 80kg chlap s 5 l krve vykrvácí za tři minuty, proto se nejprve věnujeme tomu. Bavíme se o několika možnostech:
 - masivně krvácí z končetin - budu ošetřovat turniketem
 - masivně krvácí z nezaškrtitelných ran (třísla, podpaží, krk) - budu ošetřovat hemostatiky a tlakovým obvazem
 - masivně krvácí do dutin (břicho, stehna) - s tím neudělám vůbec nic

Zatímco ve fázi CUF nasazuju turniket na končetiny přes oblečení hight and tight, ve fázi TFC už mi jde o efektivitu, a tak ho nasazuju 5-7 cm nad ránu (pokud to vyjde na kloub, tak nad něj) přímo na holou kůži.
Po nasazení turniketu funkčnost hodnotím podle toho, že rána přestala krvácet a ža na zápěstí pod TQ nenahmatám puls. Pokud je TQ nasazený špatně, přidávám druhý side-by-side. Sundavat turniket (sebehůř nasazený) není v pravomoci CLSáka, ale jedině zdravotníka/doktora! V TFC už taky na TQ i do karty zaznamenávám čas nasazení; v CUF na to samozřejmě není čas.

Junkční krvácení je mnohem problematičtější, protože ránu nemůžu zaškrtit. Hned, když takové krvácení najdu, začínám působit tlakem do rány. Druhou rukou najdu a otevřu hemostatickou gázu, kterou postupně cpu pod tlakem do rány, a pak ještě 3 minuty čekám, než hemostatika vytvoří krevní zátku. Pak pomocí izraelského tlakového obvazu ránu zavážu. Není to ale snadný ani rychlý, tohle je potřeba hodně cvičit. Po zavázání by na a. radialis puls měl být hmatný.

Po zavázání tříselného krvácení mu svážu nohy, aby si to při manipulaci znovu neotevřel. Po zavázání krvácení v podpaží mu ze stejného důvodu přivážu ruku k tělu.

Po zastavení masivních krvácení, která vidím, ještě prohmatám končetiny, třísla a podpaží rukama, abych zjistila, jestli mi něco neuniklo. (Tomu se říká blood sweep.)

Po každé manipulaci se zraněným je nutné zkontrolovat funkčnost turniketů i obvazů!

Video obvazování junkčního krvácení na krku
Video obvazování junkčního krvácení v podpaží
Video obvazování junkčního krvácení v tříslech

(Nutně si tu pro sebe potřebuju odložit říkanky "čůro k čůru" a "čůro do huby". Asi to nepůsobí moc distingovaně, ale hrozně mi to pomáhalo v modelovkách, když jsem přemýšlela, kterým směrem začít ten izraelák na tříslech a podpaží motat.)

Airways control

Teprve po zastavení masivních krvácení se starám o kontrolu dýchacích cest.

Nejprve kontrola dutiny ústní (úlomky zubů, jazyk, krev, sliny, bago), pak kontrola dechu (záklon hlavy atd.).

Pokud má změněný stav vědomí, zavádím nosní vzduchovod. (Naměřit od špičky nosu k lalůčku, nagelovat, chytit 2 cm od zkosení, zkosením proti nosní přepážce, prasečí rypák a zavést do pravé nosní dírky. Po zavedení zacpat druhou nosní dírku a pusu a zkontrolovat, jestli funguje.)

Po každé manipulaci se zraněným kontroluju funkčnost vzduchovodu!

Video zavádění nosního vzduchovodu

Respiration

Pak kontrola hrudníku, protože se bojím otevřeného a tenzního penumotoraxu. (Tenzní pneumotorax je hned po masivním krvácení nejčastější příčinou úmrtí na bojišti.)

Otevřený pneumotorax nastává, když má někdo díru v hrudníku, nejčastěji od střely nebo střepiny. Tu díru musím zalepit ideálně polopropustným, v horším případě neprodyšným hrudním krytím. Další díry hledám pohmatem (roztahováním kůže) na hrudníku i na zádech. Pokud se mi otevřený pneumotorax rozvine v tenzní pneumotorax, nejprve zkusím odlepit hrudní krytí, jestli to nepomůže; teprve pak můžu bodat jehlu.

(Když kontroluju záda, rovnou mu rukama projedu zadek, jestli mi tam nekrvácí. Sice to patří až do dalšího bodu - circulation - ale nechci ho zbytečně dvakrát převalovat na bok.)

K tenznímu pneumotoraxu dochází při poranění plicní tkáně při tupých zraněních (výbuchy, autonehody apod.), kdy se při každém nádechu hromadí vzduch v hrudní dutině a tím ničí přirozený mírný podtlak nutný ke správné funkci plic - a ty plíce (a srdce) tak utlačuje. Poznám podle podlitin, deformity jedné strany hrudníku, změny stavu vědomí a dýchání vícekrát než 20x za minutu.
Řeším jehlovou dekompresí hrudníku v druhém nebo pátém mezižebří (nikdy ne přes hrudní krytí). Vezmu jehlu, označím si druhým koncem místo, zabodnu, počkám deset sekund, a jehlu vyjmu, aby mi v trupu zůstala jen trubička na odvod vzduchu. Tu zajistím pomocí náplastí.
Druhé mezižebří najdu tak, že najdu prostředek jeho klíční kosti, nacpu pod něj dva prsty a tam bodám. Pokud trefím žebro, tak nechám jehlu ve vpichu a jen pozměním úhel. (Samozřejmě ideálně bodám kolmo k povrchu těla.)
Páté mezižebří najdu tak, že si vezmu jeho druhou dlaň a čtyři prsty (bez palce) mu nacpu do podpaží. Kam sahají, tam je páté mezižebří. Tohle je víc z boku - když leží na zádech, tak mu dám paži k tělu a tu díru nesmím udělat pod tou paží.
Pokud první jehla fungovala, ale pak se to zhoršilo, bodám těsně vedle. Pokud nefungovala, bodám druhou do druhého místa.

Video lepení hrudního krytí
Video zabodávání dekompresní jehly

Circulation

Znovu kontroluji všechna předchozí ošetření krvácení.

Navíc je v tomto bodu pouze krvácení do pánve. V oficiálních TCCC protokolech se to po combat life saverech nechce, protože v tom byla vysoká chybovost, ale protože se dá do pánve snadno vykrvácet, po nás to chtěli.

Taky kontrolou dosavadních intervencí předcházím šoku, který nejčastěji nastává z (vy)krvácení.
Kontrolujeme nejen dechovou frekvenci, ale také stav vědomí dle AVPU:
 - A = alertness (orientovaný časem i místem)
 - V = verbal (slovně reaguje na verbální podnět)
 - P = pain responsive (reaguje na bolestivý podnět, např. štípanec do lalůčku nebo trapézu)
 - U = unconscious (v bezvědomí)

Video nasazování pánevního pásu
Video AVPU

Hypothermia / head injuries

Hypotermii řeším co nejdřív, protože podchlazená krev se přestává srážet a nejenže přestává tvořit krevní zátky, ale dokonce může rozbít ty už vytvořené, což u člověka se zastaveným masivním krvácením rozhodně nechceme. Proto si na nosítka, na kterých ho budu evakuovat, připravím nějakou izolační ochranu. V armádě se používá HPMK, což je takovej spacák (pasivní tepelná izolace) s vložkou, která se při kontaktu se vzduchem ohřeje na padesát stupňů (aktivní teplo). Ta teda nesmí přijít na holou kůži, ale zraněný by měl být po ošetření stejně přikrytý do (zbytků rozstříhaného) oblečení.

Ze zranění hlavy se řeší primárně oči. Pokud je oko zraněné, přiložím pevný oční kryt, který na něj samozřejmě nesmí nijak tlačit, aby se dál nepoškozovalo. Pokud z oka něco trčí, pomůžu si improvizovanými pomůckami - nejlepší na to je nastříhaná dlaha, kterou nalepím dokola oka jako takovej dalekohled. Druhé oko nikdy nezakrývám.

Pokud zbude čas, řeším ještě algoritmus PAWS.

Pain + antibiotics se řeší trojkombem léků (analgetika a antibiotika, CWMP), který by měl mít každý ve své individuální lékárničce - ty se podávají při každém penetrujícím a otevřeném poranění. Nemění stav vědomí, takže po jejich požití klidně může dotyčný dál bojovat, pokud je toho schopen s ohledem na svá zranění.

Wounds zahrnuje veškerá zranění, která jsme neřešili dříve. To znamená popáleniny, vyhřezlá střeva... a tak. Tyhle věci vypadají ošklivě, ale neumírá se na ně tak rychle jako na zranění z algoritmu MARCH. (To jste věděli, že vyhřezlá střeva musí zůstat ve vlhku - překrývám igelitem - a ve tmě - překrývám hadrem?)

Splinting je dlahování a k tomu jsme se nedostali ani v tréninku, ale při modelovkách. Tady podotýkám především fakt, že kost je nejnáchylnější věc k infekci, a proto se musí otevřené zlomeniny co nejrychleji sterilně krýt.

Video dlahování

3. TACTICAL EVACUATION CARE

Medevac (= medical evacuation, odsun zraněného se zdravotnickým personálem) jsem si zavolala ve chvíli, kdy jsem zjistila, že má můj zraněný problém a že ho potřebuju dostat ke zdravotníkovi / k lékaři. Žádá se pomocí 9-Line Request, kde CLSák musí dodat řádky 3-5, tzn. kolik a jak moc zraněných, jestli bude pořeba doplnit zásoby zdravotnického materiálu a zda jsou odsouvaní zranění ležící, nebo chodící.

Než medevac dorazí, potřebuju mít pro zdravotníka vyplněnou TCCC kartu alias MIST report.
 - M = mechanismus of injury
 - I = injury
 - S = symptoms
 - T = treatment
To je karta, kterou má každý ve své individuální lékárničce, a do ní doplňuji, co, kde a jak jsme ošetřovala. To dělám ve chvíli, kdy je zraněný už zcela připravený na transport a já mám sbaleno a uklizeno do posledního obalu od fáčů, protože po mně na místě nesmí zbýt vůbec nic. (Páč i z odpadků dokáže nepřítel dedukovat zranění.)

Z praxe:

Když jsme cvičili modelovky, tahala jsem do krytu vždycky jedinou další holku, která tam byla. Nebylo to tak, že bychom na tom byli domluvení, ale když jsem jednou čapla někoho bližšího, zjistila jsem, že s ním ani nehnu, a tak jsem ho vrazila do ruky dalšímu nejbližšímu CLSákovi, ať si ho nechá on, a pak už jsem vždycky volila podle nejútlejší siluety.
To nebyla nějaká úleva pro přítomné holky, přesně tak to má vypadat. Při odsunu zraněných by si člověk měl vždycky zvolit někoho podobné konstituce, aby pak šedesátikilovému chlapovi nezůstal stokilový. Ono to totiž není jen o tělesné váze, ale ještě o výzbroji a výstroji, protože balistická ochrana (helma, pláty na těle) i zbraně hodně váží.
(Modelovky jsme cvičili po tmě a ve fázi CUF jsme směli svítit kvůli nepříteli jen červeně, takže toho nebylo vidět moc.)

Intimita stranou. Myslím, že vyjma doktorek mi žádná jiná holka nesahala na místa, kam ta, kterou jsem potkala až na tomhle kurzu. Rozstříhat a rozervat oblečení, pod kterým to krvácí, abych se k tomu dostala, bylo jediné možné řešení; a samozřejmě projet rukama pod oblečením na zadku a v tříslech při hledání krve. Na civilní první pomoci jsem vždycky řešila, jak se při KPR nebo s AED dostat v zimě na holou kůži (představa kabátu, svetru a dlouhých šatů), ale tady jsme to dělali hodněkrát. (Měli jsme s sebou mít zničitelné oblečení a na místě měli trhací výcvikové svršky se suchými zipy ve švech.) Tohle mi asi dost pomůže i do civilu.

Čas. Nikdy jsme při modelovkách nedostali méně než deset minut do odsunu, ale k PAWS jsem se nedostala nikdy, MIST report jsem měla vyplněný jen párkrát a jednou jsem to prostě nestihla. Když mi zbývaly dvě minuty do odletu a já ještě pořád řešila krvácení a byla jinde, než kam medevac přistával, a potřebovala jsem se přesunout a všechno, tak mi zraněná prostě vykrvácela, protože jsem pod tlakem dělala špatná rozhodnutí. Nutno dodat, že už se mi o tom několikrát zdálo, a to to byl pitomej nácvik. Z toho jsem byla hodně špatná, a to to byl den před závěrečnými zkouškami.

Když jsme některé techniky (hlavně junkční krvácení) nacvičovali po večerech na ubytovně, šlo nám to jako po másle. Při modelovkách ne. Rozdíl přitom nebyl jen ve stresu: měli jsme nepadnoucí balistickou ochranu těžkou jak prase a příliš velké přilby, které clonily pohled vzhůru, takže když mi s jednou zraněnou pomáhal jiný CLSák, jehož pacient už umřel, nevěděla jsem, kdo to je, protože jsem neměla čas tu hlavu zvednout a podívat se. Ošetření probíhala po tmě jen s čelovkami, v CUF s červeným světlem, v TFC s bílým. Museli jsme si hlídat svoje a pacientovy zbraně, materiál, dělit se o CLS batohy, předávat si informace o místě a času do evakuace a hlídat si kolem brousící lektory, kteří nám kradli nehlídané věci. Celý kurz jsme proklečeli na kolenou, sice s chrániči kolen, ale i tak to bylo hrozný. A když nám něco nešlo, nabíhaly nám trestné cviky v plné polní - sice jsme si mohli vybrat, co budeme dělat, ale ať už jsme zvolili kliky, dřepy, angličáky, sed-lehy, panáky, plank nebo cokoliv jiného, v těch plátech to byl horor.

Bod čistě nostalgický. Jeden z lektorů byl z bojového praporu a jeho bezprostřednost, slovník i chování tomu odpovídalo. Zjistili jsem tak, že má čeština jedno slovo, které je zcela univerzální a dá se použít pro cokoliv. "Vymrdejte odtud, střílí po vás!" řval po nás, když jsme neodtahovali zraněné z palebné zóny dostatečně rychle. "Tohle je hroznej mrd, ale dá se to naučit, sledujte," předváděl nám obvazování junkčních krvácení. "Mrdat na to," hlásil, když už se mu něco nechtělo. Všichni jsme tam začali mluvit sprostě a jsem moc zvědavá, jak se to odnaučím, aby mi to někde nevyklouzlo. Přesto to byl podle mě nejlepší lektor, kterého jsme tam měli.

Stříhání oblečení. Já se na to tak těšila! V CLS batozích jsou nůžky a někde i řezače... tyjo, ale to vůbec nešlo! Když už bylo to oblečení poškozené třeba střelbou, bylo zdaleka nejefektivnější ho rozervat ručně.

Moc se mi líbil koncept kurzu, že jsme tam měli přijít už nabiflovaní z prezentací, které jsme dostali dva týdny předem, a dokonce jsme psali vstupní test. Už méně se mi líbilo, že na něm vyhodili dva lidi, protože ty prezentace byly přeložené dost otrocky a leckde to nedávalo smysl, dokud jsme k tomu nedostali přednášku. Já si prezentace procházela dost poctivě, ale i tak si myslím, že jsem na začátku sotva prolezla, zatímco na konci jsem v testu neměla ani jednu chybu.

Koupila jsem to! Sbohem, světe.
(Stylově jsem si s sebou vzala zdravotnické tričko z tábora, které mi vyráběly děti a pro které jsem už neměla využití, a myslím, že to byla důstojná labutí píseň.)

Rozdíl oproti civilní první pomoci:

- TCCC řeší současně taktickou i zdravotní cituaci. To se vám v civilu stane leda v případě, že jako první dojedete k hromadné autonehodě a musíte ji nejdřív zajistit, aby vás i další zdravotníky nesmetla další projíždějící auta. Pokud dojde v Česku ke střeleckému přepadení, tak VŽDY situaci nejprve zajistí URNA, než na místo naběhnou zdravoťáci.

 - TCCC operuje s úplně jinými dojezdovými časy do nemocnice. V Praze na sanitku budete čekat do sedmi minut a v opuštěných koutek republiky do půl hodiny, zatímco v TCCC se bavíme klidně o hodinách.

 - U TCCC se bavíme o úplně jiných mechanismech poranění. Řeší se především krvácení, protože jde o střelbu, výbuchy a tomu podobné věci. V republice budete řešit autonehody, cukrovkáře a utopené děti.

 - V TCCC máte velmi omezený zdravotnický materiál, protože ho táhnete celou dobu sami a bojujete s ním na zádech; a samozřejmě máte ten CLS batoh připnutý na vlastním batohu, takže žádná hitparáda.

 - No a navíc v civilní zdravovědě je vaším úkolem udržet dotyčného naživu těch pár minut, než pro něj přijede sanitka. V TCCC jsou cíle tři: ošetřit zraněného, zabránit dalším ztrátám a spnit úkol.

 - V TCCC se krvácení nekontroluje přímým tlakem do rány, protože je nemožné ho udržet během manipulace při přípravě k evakuaci (a během ní).

 - V TCCC se řídíme nejen dechem, ale i pulsem na arteria radialis (zápěstí) a na arteria carotis (krkavici), pokud je na zápěstí nehmatný. Civilní zdravověda přitom hmatání pulsu přímo zakazuje, protože laici často cítí vlastní tep a považují ho za tep zraněného.

- V TCCC se dost ignorují věci, které nejsou masivní krvácení nebo problém s plícemi. Představa, že vytáhnu z nabouraného auta hořícího člověka, uhasím ho, ale místo popáleninami se začnu zabývat možným krvácením a dýcháním, je pro spoustu laiků neskousnutelná.

- A pro mě největší překvapení: v TCCC vůbec neřeším KPR. Přestal dýchat a nemá puls už ani na karotidě? Je mrtvý, jdu ošetřovat dalšího.

 

---

Uff, to je teda opus magnum. Bobříka statečnosti všem, kdo to zvládli přečíst celé. Možná ještě budu doplňovat věci, které si dodatečně vybavím. A ach jo, strašně mě štve, že nemám video dýchajícího torza prasete! To by byla krásná tečka závěrem.

A teď mi poraďte, kam se mám vnutit na nějaký další zdravotnický kurz.

Všechny obrázky pochází z původně amerických prezentací přeložených do češtiny našimi lektory. Snad není nic proti ničemu, že si je sem vypůjčuji. V anglické verzi jsou dostupné na odkazovaných stránkách Deployed Medicine.