K dobré teorii: COVID-19. Analýza vývoje/34
V tomto pokračování byla uveřejněna alternativa: Promoření, nebo uhlídání vícenákaz? Naprosto zásadní článek, který však zaznamenal minimum přečtení. Asi došlo k nějakému "zádrheli" při jeho šíření.
Do seriálu o dobré teorii zařazuji "retro" – připomenutí toho, jak jsem společně s kolegy, s nimiž dlouhodobě spolupracuji, i s těmi, se kterými jsem postupně navázal kontakt, analyzoval aktuální vývoj. Sleduji tím dvojí:
- Ukázat, jak je důležitý interdisciplinární přístup a týmová práce, tj. že dobrá teorie hodně dokáže. (To si každý může ověřit porovnání toho, co jsme říkali před měsícem s tím, co se odehrává nyní.)
- Trochu oživit krátkodobou paměť, protože někteří zapomínají až příliš rychle.
COVI-kávička k 10.5.: nových případů. Komentář
11. květen 2020
Zdroj: https://radimvalencik.pise.cz/7844-covi-kavicka-k-10-5-novych-pripadu-komentar.htJak to vidím
Zásadní strategická otázka: Promoření nebo diferencovaný až divergentní vývoj v různých zeméch?
Přesně v den oslav výročí porážky německého nacismu 8. května se objevily dva články, které signalizují další konfrontaci, pokud jde o strategii přístupu k epidemii COVID-19. Jeden byl uveřejněn na Novinkách (a v Právu) s trochu manipulativním názvem "Při druhé vlně koronaviru bude lepší populaci promořit, míní lékaři", druhý v Blesku s názvem "Přidejte ventilovaná lůžka a pusťte koronavirus mezi Čechy, apeluje na vládu iniciativa" informuje o další iniciativě "zimovského" typu s názvem Koro-NERV-20.
Jak "lékaři", tak "iniciativa" vycházejí z těchto předpokladů:
1. Druhá vlna epidemie je neodvratná.
2. Obyvatelstvo se tak jak tak bude muset promořit.
3. Lepším technickým vybavením a soustředěním se na ochranu nejohroženějších skupin obyvatelstva s využitím stávajících poznatků a zkušeností jsme schopni minimalizovat ztráty.
4. Omezení regulací proti šíření epidemie (připuštěním rychlejšího promoření) budeme minimalizovat ekonomické ztráty, které způsobila první vlna.
5. Pokud nebudeme mít odvahu k promoření, dojde k našemu fatálnímu zaostání za ostatními zeměmi, zejména těmi vyspělejšími, které jsou v promoření dál.
Připouštím, že někteří z těch, kteří se k tomuto postupu hlásí, to myslí dobře. Kdo by se nebál, že nám "ujede vlak". Problém je v tom, že všechno může být a patrně i bude jinak. Nezpochybňuji odbornost těch, kteří se k výše uvedenému hlásí, pokud jde o jejich obor. Problém (který může přerůst v tragédii) je, že jejich odbornost na pochopení toho, jak bude probíhat vývoj, prostě nestačí. Nepočítají s tím, že virus, tedy COVID-19 poměrně rychle mutuje a že již dnes má celé spektrum podkmenů, které se výrazně odlišují průběhem nemoci, virulencí, agresivitou, následky, způsobem šíření (mj. proto říkám, že absence evolučního biologa a parazitologa v krizovém štábu je velké bezpečnostní riziko). Z toho vyplývají dost zásadní důsledky:
1. S univerzální vakcínou patrně nelze počítat (to je i názor zastánců promoření, ti ovšem vycházejí z jiných předpokladů).
2. Promoření právě tak jako kolektivní imunita je v případě COVID-19 iluzí.
3. Při vhodném typu ochrany proti šíření nákazy (včasné identifikování ohnisek, zejména těch s nebezpečným průběhem nemoci), zvládnutí technologie rozlišení jednotlivých podkmenů a jejich vyhodnocení (sem by bylo vhodnější soustředit finanční, technologické a personální kapacity, které máme), lze eliminovat nebezpečné podkmeny a "vyšlechtit" méně nebezpečné formy viru (jak k tomu došlo v případě SARS-CoV-2).
4. V zemích kde došlo, dochází, či dojde k dlouhodobějšímu udržení nákazy na vysokých hodnotách, může dojít (mj. i v důsledku "superparazitismus") ke vzniku velmi nebezpečných forem viru (stanou líhní agresivních podkmenů).
5. Následkem může být (používám podmiňovací způsob, ale nebezpečí je poměrně velké) k diferencovanému či spíše divergentnímu vývoji nejen nákazy, ale i situace v jednotlivých zemích s možnými dopady na jejich geopolitickou pozici.
6. V tom případě nám nehrozí, že by nám "ujel vlak", ale spíše to, že se propadneme mezi ty země, které budou mít velké problémy.
7. Riziko není ani tak v tom, že promoření přinese značné lidské oběti a "pročistí" populaci (protože zvlášť ohrožené nelze dostatečně uchránit), ale v tom, že agresivní formy viru budou narušovat fungování infrastruktury (včetně zdravotní, pochopitelně ekonomické, ale i bezpečnostní).
8. Doprovodné riziko spočívá v tom, že velké, silné a vlivné země (včetně US, RF, Francie, Británie), které budou výrazně nebezpečnými mutacemi viru postiženy, se budou snažit vtáhnout co nejvíce zemí do následování svého vývoje (proto je pro nás velmi významná spolupráce s okolními zeměmi a sledování vývoje v Německu, které se může dostat do situace mezního hráče).
9. Pozitivní vývoj nákazy v některých zemích není ani tak výsledkem toho, že "každá chřipka v létě ustupuje, aby se na podzim vrátila", ale vývojem mutací.
Jedná o jinou alternativu vývoje, než jakou vidí "lékaři" a "iniciativa". Poměrně brzy se ukáže, kterým směrem svět půjde. Obezřetnost a hlavně osvěta je na místě. A je třeba sledovat i to, jak se problémy budou promítat do politické oblasti. Rozhodně by nebylo dobré, aby už teď vznikala nějaká pátá kolona k budoucímu použití.
Uveřejňuji oba články bez komentáře, tučně v nich zvýrazňuji to nejdůležitější:
Novinky: Při druhé vlně koronaviru bude lepší populaci promořit, míní lékaři
Jsme pořád tam, kde jsme byli na začátku března, ale zpřísňovat opatření kvůli nízké promořenosti koronavirem nemá smysl, shodují se odborníci. Výsledek studie kolektivní imunity, který naznačil, že koronavirovou nákazu v ČR prodělalo bez příznaků jen velmi málo lidí, lékaře nepřekvapil.
"Výsledky ukázaly, že s infekcí se u nás potkalo opravdu málo lidí. Je ale třeba říci, že žádné testy, které hledají novou infekci, nejsou zcela věrohodné. Virová nálož u lidí bez příznaků může být tak malá, že ji testy ani neprokážou," řekla Právu například imunoložka Anna Šedivá z motolské nemocnice.
Že se ČR koronavirus spíš vyhnul, ukazují podle ní i celková čísla nakažených. "Sedm tisíc na deset milionů je velmi málo. Nemáme žádnou imunitu a jsme v podobné situaci, v jaké jsme byli, když se u nás nákaza objevila," uvedla Šedivá.
I přes to by podle ní represivní opatření pokračovat neměla. "Reakce společnosti byla od začátku neadekvátní, dokonce šokující. Já osobně bych žádnou karanténu nezaváděla ani na začátku, spíš bych se soustředila na ochranu ohrožené populace," řekla Právu imunoložka.
Nemáme žádnou imunitu a jsme v podobné situaci, v jaké jsme byli, když se u nás nákaza objevila.
Přednosta Ústavu lékařské mikrobiologie 2. lékařské fakulty UK Pavel Dřevínek Právu řekl, že výsledek studie se dal čekat. "Epidemie byla u nás kontrolována od začátku a opatření zabránila šíření viru v populaci. Studie byla mířená na bezpříznakové lidi a zkoušelo se, jestli u nás něco neproběhlo skrytě. Ukázalo se, že ne, což se očekávalo," řekl Dřevínek. "Jsme tam, kde jsme byli v březnu, populace je imunologicky naivní," dodal.
Pokud přijde další vlna epidemie, stát by se podle něj měl chovat jinak. "Musíme zvážit, jestli jít stejnou cestou jako nyní, nebo příště zkusíme virus cíleně vpustit mezi nerizikovou populaci, aby se vytvořily protilátky a ve společnosti byli imunní jedinci," míní Dřevínek, který se vyslovil pro druhou variantu.
"Takhle to funguje i u jiných koronavirových infekcí, které v populaci cirkulují, a lidé si protilátky vytvářejí. S tím, že musíme více chránit ohrožené jedince, a nyní už víme, kteří to jsou. Polopaticky řečeno, buď se budeme vždy dvakrát ročně zavírat, nebo se s tím naučíme žít," uzavřel lékař.
Podobný názor má i imunoložka Blanka Říhová. "Veškerá opatření byla účinná, proto jsme na tom tak dobře. Bylo by ale lepší, kdyby tu určitá promořenost byla, pokud to opravdu funguje tak, že lidé, kteří přišli s koronavirem do styku, mají imunitu. To ale dodnes nevíme," uvedla Říhová, podle níž je rozvolňování opatření na místě.
"Nelze držet lidi měsíce v takové izolaci, jakou jsme tu měli. Pouze kdyby došlo k nekontrolovanému zvýšení počtu nakažených, mělo by se to opět zpřísnit," řekla Říhová.
Přednosta kliniky infekčních chorob Fakultní nemocnice v Brně Petr Husa Právu též řekl, že ho výsledek šetření nepřekvapil. "Spíš mě překvapilo, že jsme takovou studii vůbec dělali. Ukazuje se, že téměř nikdo se s tím virem nesetkal," uvedl Husa.
Současná strategie by se podle něj neměla měnit. "Nemáme vakcínu, nemáme lék a nemůžeme dělat nic jiného než předpokládat, že druhá vlna bude menší, než ta současná, a že jsme na ni lépe připraveni," řekl infektolog.
"Dá se říct, že promořenost populace bude nízká, ale je třeba říci, že tento test není zcela spolehlivý," uvedla přednostka pneumologické kliniky v pražské Thomayerově nemocnici Martina Vašáková. "Pokud se koronavirus již neobjeví, je to dobrá zpráva: ztráty jsou ve srovnání s ostatními zeměmi minimální. Pokud se opět objeví, nebude mít populace žádnou imunitu. To je ale spekulace, neboť o koronaviru zatím zdaleka vše nevíme," dodala.
Blesk: Přidejte ventilovaná lůžka a pusťte koronavirus mezi Čechy, apeluje na vládu iniciativa
Členové občanské iniciativy Koro-NERV-20 doporučují v budoucnu začít intenzivně školit dodatečný personál k provádění umělé plicní ventilace a na maximum navýšit kapacitu ventilovaných lůžek. Podle nich by měla vláda zajistit co nejrychlejší průchod nového koronaviru populací. Uvedl to mluvčí iniciativy Pavel Krejča s tím, že populace se pravděpodobně bude s covidem-19 potýkat i nadále. Mezi členy iniciativy patří ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze David Feltl, ředitel Nemocnice Na Bulovce Jan Kvaček či epidemiolog IKEM Petr Smejkal.
"Jelikož je covid-19 vážnou hrozbou i do budoucna, mělo by být cílem vlády zajištění co nejrychlejšího průchodu viru populací tak, aby nemocnice zvládaly počty zranitelných pacientů. Čím rychleji se to povede, tím dříve budeme moct opět relativně normálně žít a začne se ozdravovat české hospodářství," uvedl Kvaček.
Vedle zajištění dostatečných zásob plicních ventilací a ochranných pomůcek doporučuje iniciativa připravit vybavené mobilní týmy zdravotníků pro pacienty v Alzheimer centrech a domovech pro seniory a lépe v nemocnicích vybavit dnes často provizorně zřízená akutní lůžka pro pacienty s covidem-19.
"Nemocnicím dlouhodobě chybí izolační jedno- a dvoulůžkové pokoje. Mnoho specializovaných oddělení by se dalo nahradit stacionáři a ambulantním provozem. Doba hospitalizace by se u mnohých pacientů dala zkrátit na úkor posílení lůžkového fondu na interních odděleních a na kvalitních bezpečných lůžkách následné péče, které jsou základem zabránění šíření infekce v nemocnicích. Dodatečné náklady jsou zanedbatelné ve srovnání s potenciálními ztrátami," uvádí se v prohlášení.
Podle členů Koro-NERV-20 je nutné opakovat celostátní studie promořenosti a školit personál v nemocnicích v obsluze umělé plicní ventilace a zavést finanční podporu školení do úhrad a dotací nemocnicím. Měla by se tak dlouhodobě posílit kompetence kvalifikovaného středního zdravotnického personálu.
Členové iniciativy chtějí, aby v tzv. anticovidovém systému bylo stanovené cílové tempo průchodu viru populací a co je k tomu potřeba zajistit na straně testovací kapacity, hygienického trasování a nemocničních kapacit.
"De facto jediný problém při příliš rychlém šíření covidu-19 je péče o pacienty v kritickém stavu. Ze zahraničí vidíme, co se může stát při nedostatečné kapacitě JIP lůžek s plicní ventilací. Nejužším místem při otevírání nových lůžek s možností plicní ventilace není technika, ale kvalifikovaný personál. Obecně je třeba střední zdravotnický personál nejen dobře zaplatit, ale především mu rozšířit kompetence jako v západních zemích," dodali členové iniciativy.
Koro-NERV-20 vznikl jako svépomocná neformální občanská iniciativa ve druhé polovině března. Primárním cílem je zmenšit dopady pandemie covid-19 na českou ekonomiku.
Vynikající stránky k epidemii COVID-19 jsou tyto:
https://www.facebook.com/groups/208008770285228/
Najdete na nich původní rozbory, shrnující informace, zajímavé diskuse, dílčí příspěvky. Stránka vznikla "zdola", z iniciativy lidí různé odbornosti, kteří se na ní postupně sešli. Člověk si musí umět vybrat, ale nikde jinde nenajde tak všestranný zdroj informací. Doufám, že se někdy brzy dostanu k tomu, abych udělal průvodce těmito stránkami.
Co se děje ve světě:
Graf šíření mutuací
https://nextstrain.org/ncov/global?gmax=19896&gmin=15114
Zde je nejlepší zdroj s nejčerstvějšími informacemi:
https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Podrobněji lze vývoj v ČR sledovat zde:
Nejdůležitější je tento graf:
Na závěr: Děkuji všem, kteří mi zasláním materiálů a doporučeními pomáhají. Rád uvedu jména, pokud dají souhlas.