K dobré teorii: COVID-19. Analýza vývoje/35
V tomto pokračování ukazuji důležitý moment vycházející z otázky: Kočka chytá myš, co je to za hru? Z evolučního hlediska je to hra mezi myší, která přežije a která ne. Zotéž platí pro kočku. Metodologicky nesmírně významné. Je totiž nutné zaměřit pozornost na to, jaké hry hraje koronavirus v rámci svého kmene, tj. vnitrodruhové hry. A podívat se na tuto otázku očima toho, jak se v dějinách viru hledala a nacházela EVOLUČNĚ STABILNĺ STRATEGIE. To je pohled, který dnes nejvíce chybí.
Do seriálu o dobré teorii zařazuji "retro" – připomenutí toho, jak jsem společně s kolegy, s nimiž dlouhodobě spolupracuji, i s těmi, se kterými jsem postupně navázal kontakt, analyzoval aktuální vývoj. Sleduji tím dvojí:
- Ukázat, jak je důležitý interdisciplinární přístup a týmová práce, tj. že dobrá teorie hodně dokáže. (To si každý může ověřit porovnání toho, co jsme říkali před měsícem s tím, co se odehrává nyní.)
- Trochu oživit krátkodobou paměť, protože někteří zapomínají až příliš rychle.
COVI-kávička k 11.5.: 28 nových případů. Komentář
11. květen 2020
Zdroj: https://radimvalencik.pise.cz/7845-covi-kavicka-k-11-5-28-novych-pripadu-komentar.html
28 (+10 oproti předcházejícímu dni) nových případů za 10. 5. Podle očekávání velmi nízké hodnoty. Ovlivněno malým počtem testů.
Významný je i další pokles počtu hospitalizovaných ke dni 9. 5. na 239 (-12) oproti předcházejícímu dni, což se stává dlouhodobým trendem. Začíná se tím potvrzovat Flegrův efekt "krocení" či "šlechtění" viru.
Jak to vidím
Jižní Korea a Německo – opětovný nárůst případů:
Jižní Korea, která má více než desetkrát lepší hodnoty než Německo, při návratu růstu případů "dupla na brzdu" a mj. omezila školní docházku. Německo, kde reprodukční číslo opět překročilo 1 zatím váhá. Zásadní otázka je, zda NÁVRAT rychlého průběhu epidemie (přesnější než matoucí označení "druhá vlna") je dán (a z jaké části) omezením ochranných opatření ("rozvolněním"), nebo MUTOVÁNĺM viru, který se učí proniknout do nových lovišť prostřednictvím agresivnějších forem. To se velmi rychle ukáže empiricky. Když pouhý návrat k restrikcím bude méně účinný, hraje roli i mutování viru negativním směrem. Vše ukazuje na to, že scénář "promoření" má tragické důsledky a že situace v různých zemích se bude vyvíjet velmi různě (divergentně).
Moudrý koronavir a perfektní manuál z Bulovky
Ve čtvrtek 7. května uveřejnily Lidovky obsáhlý materiál s názvem "Velký manuál od expertů z Bulovky: Jak jsme daleko s poznáním koronaviru?". Zpracovali jej přední čeští infekcionisté Jiří Beneš a Ladislav Machala z Kliniky infekčních nemocí 3. LF UK a pražské Nemocnice Na Bulovce. Každému, kdo chce vědět, o co jde a jak se chovat, jej doporučuji. Obsahuje popis nemoci, největší rizika nákazy, charakteristiku rizikových osob atd. Zkrátka vše zajímavé a důležité. Zde je celý ke stažení:
Vybírám z něj dvě pasáže, které si zaslouží hlubší rozbor. První se týká toho, jak koronavir funguje. Autoři "Velkého manuálu" totiž uveřejňují jeden důležitý moment týkající se šíření a následků koronaviru, kterému doposud nebyla věnována pozornost. Zítra budu věnovat pozornost postupu, který autoři navrhují a který považuji za velmi rozumný.
Předznamenání:
Některé otázky související s vývojem viru samotného, o kterém se nyní již ví, že rychle mutuje, je dobré pochopit prostřednictvím teorie her, konkrétně pak teorie evolučních her. Ta pracuje s matematickými modely, ale některé důležité poznatky dokáže vyjádřit i jednoduchými příklady. Uvedu jeden z nich: Když kočka chytá myš, co je to za hru?
Ne. Není to především hra kočky s myší. Je to hra mezi tou myší, která se nechá chytit, a tou, která přežije. Tak jak jsme v mládí hráli hru "Rybičky, rybičky rybáři jedou!" a vyhrál ten, kdo se nechal chytit jako poslední. Samozřejmě, že paralelně se hraje i hra mezi kočkou, která se nasytí a přežije, má potomky, a tou, která se nenažere. Tak funguje přirozený výběr.
Namítnete, že koronavirus není myš. Souhlasím. V daném případě má blíž spíše k té kočce. Tou myší jsme my. Že je malý? To nemusí být nevýhoda. Jeho přímí předchůdci se tu úspěšně množili ještě v dobách, kdy na Zemi nebyl žádný člověk. Dávno a dávno před brontosaury. A množili se velmi rychle. Jednotlivé druhy koronavirů jsou z hlediska přežití "vyladěny" k dokonalosti. Přitom tak, že i kdyby byly upraveny genetickou manipulací, schopnost efektivně přežívat a zdokonalovat se přirozeným výběrem, kterým reagují na nové podmínky, na obsazení nového replikačního prostoru, neztrácejí.
Význam velikosti, nebo složení infekční dávky?
Podívejme se z tohoto hlediska na důležitý moment, na který odborníci z Bulovky upozornili a kterému dosud nebyla ve veřejném komunikačním prostoru věnována dostatečná pozornost. Uveřejňuji proloženě všechny relevantní pasáže, to nejdůležitější zvýrazňuji tučně a pro přehlednost odlišuji (svou oblíbenou) barvou:
Virus SARS CoV2 se chová atypicky ještě v dalším ohledu, a sice tím, že vyvolává různé klinické formy, které se navzájem odlišují nejen závažností, ale i epidemiologickými charakteristikami. Podobné vlastnosti je možné pozorovat i u jiných infekcí, které nejsou adaptovány na lidský organismus (pontiacká horečka vs. legionelóza; bubonický vs. plicní mor; listeriová enterokolitida vs. meningitida; zuřivá vs. tichá forma vztekliny apod.). Adaptované, tj. klasické patogeny totiž zpravidla dokáží modifikovat nebo přímo vyřadit standardní imunitní reakce, a pak se mohou aspoň po jistou dobu vcelku nerušeně množit. Ve výsledku je tedy klinický obraz jimi vyvolané nemoci vcelku uniformní, bez ohledu na infekční dávku i na místo vstupu infekce do těla.
Důsledkem neukotveného chování SARS CoV2 je skutečnost, že koronavirové infekce mohou probíhat mírně, v zásadě neodlišitelně od jakékoli banální virózy, ale za určitých okolností mohou přesmyknout do obrazu závažné nemoci, která pacienta ohrožuje na životě. Zdá se, že klíčovým faktorem, který rozhoduje o průběhu COVID-19, je velikost expozice, respektive velikost infekční dávky. O tom, že velikost akvírované infekční dávky má větší význam než výchozí zdravotní stav exponovaného jedince, svědčí vysoký podíl závažných forem COVID-19 u zdravotníků v Číně, Itálii i v dalších zemích. Tito zdravotníci byli primárně zdraví, ale jejich expozice (nikoli jednorázová, ale trvající řadu dní) přesáhla kapacitu jejich imunitního systému. Vysoký počet postižených zdravotníků v Číně a v Itálii je možné vysvětlit tím, že zpočátku bylo nebezpečí plynoucí z vysokých dávek viru podceňováno a nepoužívaly se spolehlivé ochranné pomůcky.
Veškerá dosavadní pozorování svědčí o tom, že šíření infekce SARS CoV2 v populaci může probíhat velmi mírně, pod obrazem necharakteristické virózy nebo zcela asymptomaticky. Takto virus infiltroval alpská lyžařská střediska v průběhu února. Při dovolené na horách, kde se soustřeďovali zdraví lidé, kteří navíc trávili většinu dne venku na čerstvém vzduchu, nebyly podmínky pro vznik infekčního aerosolu a nevznikala závažná onemocnění.
Zcela jinak se chovala infekce v lokalitách s velkým nahloučením obyvatel, přičemž se jako další přídatný faktor mohl uplatňovat pobyt ve špatně větraných veřejných prostorech (sportovní haly, nákupní střediska, metro apod.). Za této situace může dojít k vysoké koncentraci virů ve vzduchu a to vytváří podmínky pro postižení dolních dýchacích cest a plic. Nemocní jedinci svým kašlem přispívají ke stále rychlejšímu šíření nákazy a současně i závažnějšímu průběhu infekce. Teprve v této fázi začínají nejvíce nemocní lidé vyhledávat lékařskou pomoc. Mezitím se již počet postižených rychle rozrůstá a rozvíjí se spirála vedoucí k explozivní epidemii.
Na tomto místě je možná vhodné připomenout, že epidemie tohoto typu mohou být rozsáhlé počtem postižených, ale přitom bývají omezené na výchozí hustě osídlený region. V Itálii byla těžce postižena Lombardie, v Británii Londýn, v USA připadala více než polovina vykázaných úmrtí na New York a sousední New Jersey. Chceme tím upozornit na skutečnost, že katastrofické zprávy přicházející z Itálie se rozhodně netýkaly celé Itálie, a podobně tomu bylo i v dalších zmíněných zemích.
K tomu:
Prvoplánově lze číst tak, že když je dávka viru větší, imunitní systém se s ní nedokáže vypořádat. Podle mě je to ještě trochu jinak. Problém začíná hlavně tam, kde se (v důsledku koncentrace lidí či delší expozice dané specifickým prostředím) dostanou do organismu různé mutace kmenově tého viru. Ty totiž mezi sebou začnou soupeřit o to, která v organismu převládne. Právě na to upozorňuje J. Flegr, když hovoří a superparazitismu. To je hlavní důvod zcela zásadní odlišnosti průběhu nemoci nejen u jednotlivých osob, ale i v celých velkých regionech, tak jak to empiricky pozorujeme (a budeme pozorovat). Jakmile se z regionu stane líheň agresivních kmenů, je to velký průšvih a nadlouho.
Proti tomu, co jsem uvedl, existuje námitka: Jak to příbuzné viry zjistí, že si (v roli koček lovících stejnou myš, tedy člověka) konkurují, resp. bojují o přežití? – Námitka zcela oprávněná, protože vir nemá mozek. Nemá vlastně skoro nic, čím by mohl realizovat nějakou "inteligentní volbu strategií". A přesto...
Připomeňme si, co jsme si řekli o zdokonalování viru během miliónů let. Mechanismus volby herní strategie funguje prostřednictvím aktivizace genových sekvencí zabudovaných přímo v RNA. Jakmile vnější metabolismus dává chemické signály, aktivizují se určité sekvence (partie) genů, přičemž tentýž viru může zvolit strategii agresivní vůči hostiteli (když je v prostředí, kde si konkuruje s odlišným mutantem), nebo naopak konformní vůči hostiteli (když obsadila replikační prostor homogenní mutace), což je v daném případě výhodnější.
Má to ještě jeden nepříjemný aspekt. Když má daná mutace "monopol" na parazitování, chová se nejen mírně, ale i konzervativně. Snaží se replikovat beze změny. Když musí zvolit konfrontační strategii, odblokuje se a začínají se rodit nové a nové mutace různého typu.
Shrnu velmi jednoduše: Ten, kdo navrhuje strategii promoření a kolektivní imunity vypěstuje z kočky tygra a leze mu do chřtánu.
Co z toho vyplývá?
Pro úplnost připomenu, co jsem k tomu napsal již včera:
1. S univerzální vakcínou patrně nelze počítat (to je i názor zastánců promoření, ti ovšem vycházejí z jiných předpokladů).
2. Promoření právě tak jako kolektivní imunita je v případě COVID-19 iluzí.
3. Při vhodném typu ochrany proti šíření nákazy (včasné identifikování ohnisek, zejména těch s nebezpečným průběhem nemoci), zvládnutí technologie rozlišení jednotlivých podkmenů a jejich vyhodnocení (sem by bylo vhodnější soustředit finanční, technologické a personální kapacity, které máme), lze eliminovat nebezpečné podkmeny a "vyšlechtit" méně nebezpečné formy viru (jak k tomu došlo v případě SARS).
4. V zemích kde došlo, dochází, či dojde k dlouhodobějšímu udržení nákazy na vysokých hodnotách, může dojít (mj. i v důsledku "superparazitismus") ke vzniku velmi nebezpečných forem viru (stanou líhní agresivních podkmenů).
5. Následkem může být (používám podmiňovací způsob, ale nebezpečí je poměrně velké) k diferencovanému či spíše divergentnímu vývoji nejen nákazy, ale i situace v jednotlivých zemích s možnými dopady na jejich geopolitickou pozici.
6. V tom případě nám nehrozí, že by nám "ujel vlak", ale spíše to, že se propadneme mezi ty země, které budou mít velké problémy.
7. Riziko není ani tak v tom, že promoření přinese značné lidské oběti a "pročistí" populaci (protože zvlášť ohrožené nelze dostatečně uchránit), ale v tom, že agresivní formy viru budou narušovat fungování infrastruktury (včetně zdravotní, pochopitelně ekonomické, ale i bezpečnostní).
8. Doprovodné riziko spočívá v tom, že velké, silné a vlivné země (včetně US, RF, Francie, Británie), které budou výrazně nebezpečnými mutacemi viru postiženy, se budou snažit vtáhnout co nejvíce zemí do následování svého vývoje (proto je pro nás velmi významná spolupráce s okolními zeměmi a sledování vývoje v Německu, které se může dostat do situace mezního hráče).
9. Pozitivní vývoj nákazy v některých zemích není ani tak výsledkem toho, že "každá chřipka v létě ustupuje, aby se na podzim vrátila", ale vývojem mutací.
Celé viz: https://radimvalencik.pise.cz/7843-karty-rozvavaji-mutace-covid-19-ne-promorovaci.html
P. S. Toto považuji za hodně důležité a předem děkuji každému, kdo použij vlastní rozum a dostupné zdroje informací, aby si ověřil obsah a význam, toho co jsem napsal, následně pak formou osvěty napomohl sdělení rozšířit. Hrají se totiž různé hry a komunikační prostor je přesycen různými blbostmi a účelovými lžemi, které jsou vypouštěny s různými cíli, mnohdy ne zcela poctivými. Já moc jiných možností, než to dát na svůj zastrčený blog a FB nemám.
Vynikající stránky k epidemii COVID-19 jsou tyto:
https://www.facebook.com/groups/208008770285228/
Najdete na nich původní rozbory, shrnující informace, zajímavé diskuse, dílčí příspěvky. Stránka vznikla "zdola", z iniciativy lidí různé odbornosti, kteří se na ní postupně sešli. Člověk si musí umět vybrat, ale nikde jinde nenajde tak všestranný zdroj informací. Doufám, že se někdy brzy dostanu k tomu, abych udělal průvodce těmito stránkami.
Co se děje ve světě:
Graf šíření mutuací
https://nextstrain.org/ncov/global?gmax=19896&gmin=15114
Zde je nejlepší zdroj s nejčerstvějšími informacemi:
https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Podrobněji lze vývoj v ČR sledovat zde:
Nejdůležitější je tento graf:
Na závěr: Děkuji všem, kteří mi zasláním materiálů a doporučeními pomáhají. Rád uvedu jména, pokud dají souhlas.