COVI-kávička 21.8.: ČR +247 US +45341. Komentář
Česká republika: +247 nových případů (nic moc, ale o trošku lepší).
Spojené státy: +45341 nových případů (oproti tomu, jaké to bylo ještě před několika dny, příznivější výsledek).
Rusko další malinký "plánovaný" pokles, přírůstek pod 4 tisíce. Brzy ho předežene Francie, kde je další přírůstek přes 4 tisíce a situace se nezlepšuje.
Velké problémy Brazílie, Komlumbie a hlavně Indie se stále se zvyšujícími přírůstky.
A pozor na Ukrajinu. Ta přesáhl 2 tisíce.
Pokud srovnáváme jednotlivé země mezi sebou, je nutné uvažovat různou metodiku a další faktory, které výsledek ovlivňují (např. počet testů). K tomu se postupně dostanu. Důležité je však právě průběžně sledování, protože z časových řad lze vyčíst hodně i při odlišných metodikách.
Informace čerpám zejména z: https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Jak to vidím
Tak demokrati už udělali z koronaviru v US politikum
""Neschopnost Donalda Trumpa vést stála (Američany) životy i živobytí," prohlásila senátorka za Kalifornii. Spojené státy jsou před nadcházejícími prezidentskými volbami podle ní "na rozcestí". "Právě teď máme prezidenta, který mění naše tragédie v politické zbraně," dodala Harrisová a vyzvala, aby lidé místo Trumpa poslali do Bílého domu 77letého Joea Bidena."
K tomu ode mne: Tak demokrati si všechno vymysleli a oblbují celý svět?
Manuál z Bulovky a situace z pohledu evolučně stabilní strategie našeho viru –5. část:
V pěti částech zveřejňuji na pokračování velmi užitečný Manuál ke koronaviru od expertů z Bulovky: co víme, proč zůstat doma a jak se ochránit (Jiří Beneš a kol.).
Celý manuál online je zde:
Důvodem není jen užitečnost tohoto materiálu, ale zejména to, jak odhalení struktury viru, jeho vstupu do naší současnosti (odkud se vzal), funkcí jeho jednotlivých částí a hlavně logiky jeho chování rozhoduje o té nejdůležitější otázce "Co dělat?".
K prvním dvěma částem nebudu mít žádné připomínky. Jsou obecně velmi prospěšné. K následujícím třem částem už ano. Ukážu, v čem a proč vidím situaci trochu jinak a jaké praktické závěry z toho vyplývají.
K evolučně stabilní strategii našeho viru:
Takto jsem evolučně stabilní strategii našeho viru formuloval již dříve a několikrát připomenul:
1. Základem evolučně stabilní strategie je strategie "pomalého spásání pastviny", resp. šetrného chování k hostiteli. Patrně takového, při kterém imunitní systém na přítomnost a množení našeho viru vůbec nereaguje.
2. Doplňující obrannou strategií, kterou spouští, když zjistí, že v napadeném organismu je mutace jeho vlastního kmene, která porušila "kmenové tabu" a začala se k hostiteli chovat nešetrně. V tu chvíli nás virus také přejde do modu rychlého spásání, resp. co nejrychlejší replikace v hostiteli. "Odbrzdí se", přechází do excitovaného, zdivočelého stavu.
3. Navazující korekční strategii, kterou zkouší, zda je ještě přítomna mutace, která porušila kmenové tabu (zda byla vytlačena nebo uklidnila). Vysílá vstřícný signál pomalého spásání, ovšem podle toho, jaká je reakce prostředí, je zase připravena přejít k obranné strategii rychlého spásání, resp. nešetrného chování k hostiteli.
(Beru hypotézu této formy evolučně stabilní strategie našeho viru s příslušnou metodickou skepsí, ale také se mně zdá stále pravděpodobnější.)
Patrně ji v nějaké míře mají všechny koronaviry nějak zabudovanou a patrně právě to, že se prosadila, vedlo k ústupu předcházejících koronavirových epidemií (SARS-CoV, MERS-CoV). Lze jen litovat, že samotnému fenoménu "ústupu" jako předmětu výzkumu nebyla věnována potřebná pozornost.
Otázka zní takto:
- Nakolik se náš virus (COVID-19) evolučně stabilní strategii přiblížil.
- Jakými mechanismy a strukturálními prvky je realizována.
- Co způsobuje její selhávání.
Zdroj: https://radimvalencik.pise.cz/8226-evolucne-stabilni-strategie-cloveka-a-koronaviru.html
Velký manuál ke koronaviru od expertů z Bulovky: co víme, proč zůstat doma a jak se ochránit (Jiří Beneš a kol.) – 5. část
Dále je potřeba vzít do úvahy časový faktor. I u závažných koronavirových infekcí jsou protilátky v krvi detekovatelné až po 10-14 dnech trvání nemoci. Jestliže se vyšetření provede příliš brzy, budou výsledky opět negativní. Rozhodně tedy platí, že sérologické testy nejsou vhodné pro časnou diagnostiku nemoci.
Tím však problémy stále ještě nekončí. Kromě SARS CoV2 cirkulují v lidské populaci ještě minimálně čtyři jiné koronaviry, které vyvolávají jen lehká respirační onemocnění. Některé antigeny všech těchto koronavirů jsou společné, a proto mohou vznikat protilátky, které reagují s několika nebo všemi druhy těchto virů. Z tohoto důvodu může být ohrožena specificita testu.
Z celého výkladu je patrné, že diagnostika COVID-19 není snadná. I zdánlivě jednoznačné výsledky nemusejí mít jednoznačnou interpretaci.
Obr. 1:Průběh lehké a těžké koronavirové infekce, s vyznačením tvorby protilátek (podle Kalodkara a kol7, upraveno).
Graf - Lehký průběh nemoci. | foto: Jiří Beneš, Ladislav Machala, Infekcionisté z Nemocnice Na Bulovce
Graf - Infekce plic. | foto: Jiří Beneš, Ladislav Machala, Infekcionisté z Nemocnice Na Bulovce
Důsledky pro hodnocení epidemiologických studií
Tyto studie v mnoha případech přinášejí rozdílné výsledky, protože není sjednocená metodologie výzkumu. Používají se různé diagnostické metody a hlavně nejsou stanovena jednotná kritéria pro stanovení diagnózy nemoci, takže výchozí soubory jsou rozdílné.
Liší se však i následné zacházení se zjištěnými daty. Nejznámějším příkladem je porovnávání úmrtnosti na COVID-19 v různých zemích, přičemž v některých jsou do statistik přijímáni jen ti nemocní, kteří prokazatelně zemřeli na koronavirovou infekci, zatímco jinde započítávají všechny pacienty, kteří v době úmrtí měli pozitivní testy na SARS CoV2, bez ohledu na to, jaká byla skutečná příčina smrti.
I když přesná čísla, tabulky a grafy vypadají velmi působivě, je zejména u COVID-19 nutné vždy nejprve zkoumat, jakým způsobem byla prezentovaná data získána.
Promořenost
Tento pojem se běžně používá k zjišťování odolnosti populace vůči vybraným patogenům. U reprezentativní části populace se provedou odběry krve a získané vzorky se testují na přítomnost specifických protilátek proti vyšetřovanému agens. Typickými příklady infekcí vhodných ke sledování promořenosti jsou plané neštovice, spalničky nebo příušnice. U všech jmenovaných nemocí jsou splněny tři podmínky, a sice
- musí jít o celkovou infekci, obvykle spojenou s průnikem patogenních bakterií do krevního řečiště (jen tak je zaručena dostatečná tvorba sérových protilátek);
- prokazované sérové protilátky musejí mít ochrannou funkci (jejich určitá koncentrace zaručuje, že vyšetřovaná osoba po kontaktu s infekcí neonemocní);
- mikrob musí být antigenně jednotný (jinak by nebylo možné testování provádět).
U infekce způsobené SARS CoV2 není splněna první podmínka. Většina případů probíhá jen na úrovni sliznic, takže protilátky působící v séru (IgM a IgG) se vůbec nemusejí tvořit.
Vhodnější by bylo zjišťování přítomnosti specifických IgA protilátek ve slinách, ani zde však není záruka, že se tímto způsobem podaří odhalit všechny osoby, které se s COVID-19 setkaly. Není ustálená ani metodika takového vyšetřování.
Lze uzavřít, že pro určení odolnosti populace proti koronavirům se klasické sérologické testy nehodí. Pozitivní výsledky budou zjištěny jen u osob, které prodělaly závažnější formu infekce. Negativní výsledky nevylučují možnost, že se vyšetřovaní jedinci s infekcí již setkali a získali aspoň částečnou odolnost v podobě slizničních IgA protilátek.
Kolektivní imunita
Princip kolektivní imunity (v angličtině herd immunity, čili stádní imunita) je jednoduchý: v populaci, kde většina členů je vůči nějaké infekci imunní, se tato infekce nemůže šířit. Většinou členů se zpravidla myslí 80-95 %, v závislosti na míře nakažlivosti konkrétní infekce. Nemůže-li se infekce v populaci šířit, jsou chráněni i jednotlivci, kteří imunitu z nějakého důvodu nezískali (nesetkali se s nákazou nebo nebyli očkováni).
V případě COVID-19 pravděpodobně nebude možné kolektivní imunity přirozeným způsobem dosáhnout, protože po prodělání mírné formy infekce (postižení se týká pouze sliznice) si člověk nevytvoří ochranné protilátky nebo si je vytvoří, ale jejich produkce trvá jen několik měsíců.
Ze stejných důvodů není jisté, jestli lze kolektivní imunity proti této nemoci dosáhnout vakcinací. Jestliže se použije standardní způsob očkování v podobě injekcí do svalu, do podkoží nebo do kůže, vytvoří se IgG protilátky, které působí ve tkáních. Tyto protilátky zabrání těžkému průběhu COVID-19, ale neochrání člověka před slizniční infekcí. Infekce tedy očkované lidi nezahubí, ale bude se moci v populaci šířit. Jestliže naopak použijeme vakcínu, která se aplikuje na nosní sliznici, dosáhneme vytvoření slizniční imunity založené na tvorbě IgA protilátek, ale ta bude trvat jen krátkodobě.
Možnosti ochrany
Stav současné epidemie jednou skončí a nový koronavirus možná v naší populaci zůstane. Jakým způsobem se můžeme chránit?
Především je potřeba si uvědomit, že SARS CoV2 se za normálních okolností chová jako jiné běžné respirační viry. Začne být opravdu nebezpečný teprve v situaci, kdy je člověk delší dobu vystaven vysoké koncentraci viru. Pro zdravotnický systém to znamená udržovat epidemiologickou bdělost, sledovat koloběh viru v populaci a včas reagovat na případy zvýšeného výskytu onemocnění. Cílem nemůže být eliminace koronaviru z populace, stačí zabránit explozivnímu šíření nákazy.
Konkrétně pro situaci v ČR to znamená posílit organizaci epidemiologické služby, udržovat síť státem podporovaných mikrobiologických laboratoří, infekčních lůžkových oddělení a rezervních lůžek, na nichž je možné poskytovat pacientům intenzivní péči.
Z hlediska jednotlivých občanů jsou základní pravidla ochrany stále stejná a platná i pro období mimo epidemii:
- mýt si ruce po cestování veřejnou dopravou, návratu z nákupů, účasti na hromadných akcích a podobně;
- při pobytu v prostorech, kde se současně vyskytuje větší množství lidí, je dobré mít s sebou roušku pro případ, že v okolí se vyskytne člověk s příznaky akutní respirační infekce;
- trávit aspoň část dne na čerstvém vzduchu, obytné prostory hodně větrat;
- udržovat se v dobré fyzické i psychické kondici - pak je velká pravděpodobnost, že po případném setkání s nákazou proběhne nemoc jen mírně.
Současně platí i pravidla ohleduplnosti vůči lidem v okolí, kterými by se měl řídit každý, kdo na sobě nebo u svých dětí pociťuje známky respirační infekce. Tato opatření omezují šíření nákazy:
- zdržovat se v izolaci nebo aspoň omezit kontakt s jinými lidmi na nezbytné minimum;
- je-li nutné vyjít mezi ostatní lidi, tedy jen v roušce (a použité roušky často vyměňovat); v tomto ohledu si můžeme vzít příklad z východoasijských zemí, kde je toto pravidlo již dlouho zavedeno;
- smrkat a kašlat do papírových kapesníků, které se ihned vyhazují;
- při kašlání nebo kýchnutí do loketního ohbí považovat takto použitý oděv za vysoce kontaminovaný, při nejbližší příležitosti se převléknout a oděv vyprat;
- nemocné děti nedávat do kolektivních zařízení (školky, školy), zařídit jim domácí izolaci až do uzdravení.
Zcela obecně platí, že uvedená pravidla je potřeba nejvíce dodržovat ve velkých aglomeracích nebo na místech, kde se najednou zdržuje hodně lidí, a z časového hlediska v sychravém období na začátku nebo na konci zimy, kdy je riziko koronavirových infekcí největší.
Je důležité si uvědomit, že k prevenci podobných potenciálně ničivých epidemií jsou nezbytné nejen organizační schopnosti politiků a dobře fungující zdravotnictví, ale také zodpovědný přístup občanů, čili nás všech. Bez něho je jen malá naděje na úspěch. Snad tento text přispěje k lepšímu pochopení naší vlastní role při vzniku epidemie, i k lepšímu využití prostředků, jimiž je možné šíření nákazy zastavit.
|
Literatura 1. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University. Available at https://coronavirus.jhu.edu/map.html. 2. de Groot RJ, Baker SC, Baric R, et al. Family Coronaviridae. In King AM, Lefkowitz E, Adams MJ, Carstens EB (eds.). Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. Oxford: Elsevier, 2011: pp 806-28. 3. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270-3. 4. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-80. 5. Lui G, Ling L, Lai CK, et al. Viral dynamics of SARS-CoV-2 across a spectrum of disease severity in COVID-19. J Infect. 2020; in press. doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.014. 6. Roser M, Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Hasell J. Coronavirus Pandemic (COVID-19). Available at https://ourworldindata.org/coronavirus. 7. Kakodkar P, Kaka N, Baig MN. A comprehensive literature review on the clinical presentation, and management of the pandemic coronavirus disease 2019 (COVID-19). Cureus. 2020;12(4):e7560. |
Poděkování
Autoři děkují RNDr. Daně Novákové, z Kliniky nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, za rešerši a přípravu podkladových materiálů pro sepsání článku.
Jiří Beneš, Ladislav Machala, Infekcionisté z Nemocnice Na Bulovce, Lidovky.cz
Moje poznámka k Manuálu z Bulovky:
Je sympatické, že si autoři Manuálu z Bulovky uvědomují nebezpečí iluzí o možnosti "promoření" a nabytí stádní imunity. Ale příčina toho, proč nakonec k výrazně restriktivním opatřením sáhli i tam, kde v jedno a druhé věřili, je jiná, než autoři uvádějí. Není to tím, že infekce může proběhnout pouze na úrovni sliznice a v důsledku toho se nevytvoří protilátky. Je to dáno především tím, že náš virus, pokud se opakovaně setkávají různé mutace (a přestává fungovat třetí složka evolučně stabilní strategie) se stává stále více nebezpečný. "Prolamuje" některé bariéry evolučně stabilní strategie původního kmene. Čím vice je prolomí, tím obtížněji se pak zastavuje. K tomu, aby se portfolio mutací "zklidnilo" potřebuje spolupráci s námi. Potřebuje "zvládnutelné" množství diverzifikovaného portfolia nákazy.
Tady by bylo potřeba mnohem více postoupit v trasování, tj. zviditelnění procesu šíření viru. To je mnohem důležitější než spoléhat na vakcínu (ta může naopak udržet virus ve zdivočelém modu) či jiné formy omezení epidemie.
Další zajímavé materiály:
K průběhu epidemie:
Rozhovor s Omarem Šerým, odborníkem na DNA diagnostiku:
Děkuji těm, co mně dali tipy, a připravuji ke komentovanému uveřejnění.
Co se děje ve světě:
Zde je nejlepší zdroj s nejčerstvějšími informacemi:
https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Další významné zdroje o dění ve světě:
https://www.ft.com/content/a26fbf7e-48f8-11ea-aeb3-955839e06441
https://ourworldindata.org/coronavirus
První z odkazů přebírá Financial Times. Je na něm mj. vyjádřeno i to, jak vzrostl počet úmrtí v jednotlivých zemích oproti tříletému průměru. Na to by se měli podívat všichni popírači a chřipkaři.
Graf šíření mutuací:
https://nextstrain.org/ncov/global?gmax=19896&gmin=15114
Tyto stránky ukončily uveřejňování nových příspěvků, ale archiv zůstal. Důležitý je závěr, ke kterému dospěly.
Podrobněji lze vývoj v ČR sledovat zde:
Nejdůležitější je tento graf:
Na závěr: Děkuji všem, kteří mi zasláním materiálů a doporučeními pomáhají. Rád uvedu jména, pokud dají souhlas.
(Pokračování)